На сайте 100500 рефератов в 150 категориях	Искать реферат
Рефераты на 5 с плюсом С нашим сайтом написать реферат проще простого

История болезни: Приобретенная хроническая прогрессирующая гидроцефалия

Категория: Медицина, БЖД

версия для печати

Страница: [1]

2Винницький медицинский университет им. Пирогова Н. И. Кафедра нейрохирургииКеривник: ас. I???? I? ??????? Полион Альберт Андреевича, 1 год 1 мисКлиничний диагноз: Приобретенная хроническая прогрессирующая гидроцефалия., Несостоятельность ликворошунтирующих системы после предварительной вентрикулоперитонеостомії.Операція: 16.10.00 Вентрикулоперитонеостомия слева и удаление ликворошунтирующихсистемы, которая использовалась ранее. Куратор: Дата курации: 16.10.00-30.10.00 Винница — 2001Паспортна частинаПИБ: Бабай Альберт ВадимовичВик: 1 год 1 мисСтать: чоловичаАдреса: г. Винница, ул. Литвиненко 32/164Батькы: отец — Бабай В.Ю., частный предприниматель мать — Бабай А.В., домогосподаркаДата поступления в больницу: 28.09.2000-1415 Кимнаправлений: поликлиникаДиагноз направляющей учреждения: гидроцефалияКлиничний диагноз: Приобретенная хроническая прогрессирующая гидроцефалия., несостоятельность ликворошунтирующих системы после предварительной вентрикулоперитонеостомії.Операція: 16.10.00 Вентрикулоперитонеостомия слева и удаление ликворошунтирующих системы, которая использовалась ранише.СкаргиБатькы ребенкажалуются на быстрое увеличение размеров головы у ребенка, отставание в физическом развитии — ребенок стоит только с поддержкой, самостоятельно не ходит. Также отмечается повышенная возбудимость и дратливисть.Anamnesis morbiДитина в возрасте 1 мес переболела менингоэнцефалит, приведшего к развитию пост воспалительной гидроцефалии. Консервативная терапия оказаласьнеэффективное. В декабре 1999 года ребенку проведена правосторонняя вентрикулоперитонеостомия. Которая имела положительные результаты: улучшение общего состояния ребенка, в течении 3 месяцев не происходило увеличение размеров головы. Но в дальнейшем окружность головы снова начало увеличиваться сначала медленно, но затем стремительно опережая возрастные нормы. Ухудшилосьобщее состояние ребенка — ребенок отстает в физическом и нервно-психическом развитии, стала более беспокойной и раздражающий — эти жалобы вынудили родителей обратиться к невропатологу, который направил ребенка в институт нейрохирургии для планового стационарного ликування.Anamnesis vitaeДитина от первой беременности, первых родов. Беременность и роды протекалибез патологии. Масса тела при рождении = 3.250 г, длина тела = 49 см. К груди приложен в родзале. Выписана из роддома на 5 сутки. До 6 месяцев ребенок находился на естественном вскармливании. Введение прикормов и коррективных добавок своевременное. В 1 мес переболела менингитом, в 3 месяца — операция — вентрикулоперитонеостомия.Отстает в нервно-психическом и физическом развитии от определенных возрастных норм. Наследственный и аллергический анамнез не отягощен. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Эпидемиологический анамнез не обтяжений.Status praesens objectivusЗагальний состояние ребенка средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена ??гидроцефальным синдромом. Ребенок лежит или сидит в постели,самостоятельно не стоит (стоит только с поддержкой) и не ходит. Сознание ясное. Ребенок неадекватно реагирует на осмотр — проявляется очень значительная раздражительность, долго не успокаивается на руках у матери. Температура тела — 36,5 С, ЧСС = 120 уд / мин. , ЧД = 28 / мин., АД = 95/45 мм рт ст. Масса тела = 9.100 г, длина тела = 70 см, окружность головы = 59 см. Кожные покровырозового цвета, чистые. Видимые слизистые оболочки розовые чистые без налета. Визуально председатель имеет непропорционально большие размеры по отношению к туловищу, мозговой череп значительно преобладает над лицевым черепом, лобная кость будто «нависает» над относительно небольшим скелетом лица, кожа на голове истончена, гипотрофичных, венозная сетка расширена. Черепные швырасширенные — сагиттальной шов до 0,5 см. Переднее тимячко размером 6×6,5 см напряженное, взрывается над поверхностью кожи, не пульсирует. Заднее тимячко размером 1×1,5 см напряженное, взрывается над поверхностью кожи, не пульсуе.Пидшкирно-жировая клетчатка умеренно развита / ширина кожной складки в области подреберье — 0,4 см. , Равномерно распределена, уплотнений иотеков не виявлено.Лимфатични узлы не збильшени.Дихальна система. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая формы / надключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральной угол приближается к прямому /. Обе половинки грудной клетки симметричны. Ритм дыхания правильный, тип брюшной, дыхание умереннойглубины. На симметричных участках грудной клетки / в над-и подключичных, над-, меж-и подлопаточной участках / голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии на указанных выше симметричных участках определяется ясный легочный тон. Аускультативно над легкими выслушивается везикулярное дыхание без убедительной разницы над правыми левым легочными полями. Сердечно-сосудистая система. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 мижребери на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок положительный, умеренной силы и высоты. При перкуссии сердца границы относительной тупости определяется: верхний предел — верхний край 3 ребра, правая граница-по правой пригрудиннои линии,левая граница — в 5 мижребери на 1.5см внутрь от левой средне-ключичной линии Границы абсолютной тупости сердца: верхняя граница — 3 мижребере, правая граница — по левому краю грудины, левая граница совпадает с границей относительной сердечной тупости. При выслушивании сердца на верхушке: ритм сердца правильный, выслушиваются два тона: первый тон по звучности превалирует надпервым, шумов, расщеплений, раздвоений НЕ виявлено.Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 120 ударов в 1 мин., удовлетворительного напряжения и наповнення.Система пищеварения. При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, влажный. Зубы поражены кариесом, десны без особенностей. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимогоналета, язв, пятна Бельского — Филатова. Запах изо рта обычный. Миндалины округлые, обычной величины. Живот обычной величины и формы. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных випячувань, втянуты не обнаружено. Расширение подкожных вен и капилляров не отмечается. Пупок умеренно втянут. При глубокойскользящей методической пальпации по методу Образцова — Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра, не урчит, слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и слегка бурчащого цилиндра диаметром 2 см; конечный отросток подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндратолщиной около 1 см; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, умеренно подвижных цилиндров шириной 2,5 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и пальпаторно аускультации / шум плеска вызвать не удалось /, расположенная на 2см выше пупка . Пояснично — подвздошная кишка пальпируется в видебезболезненного цилиндра шириной 2 см. При пальпации нижний край печени острый, гладкий, безболезненный, на уровне нижнего края правой реберной дуги.Сечостатева система без патологических змин.Специальне неврологическое обстеженняЗагальномозкови симптомы. Головная боль — наличие объективно установить невозможно, но субъективно по признакам периодического возбужденияребенка можно утверждать что головная боль является, тошнота, рвота отсутствуют. Сознание ясное. Ребенок неадекватно реагирует на осмотр — проявляется очень значительная раздражительность, долго не успокаивается на руках у матери. Наблюдаются застойные явления дисков зрительных нервив.Менингеальни симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Ласега- Негативни.Черепни нерви.И пара. Восприимчивость запахов вблизи и на расстоянии сохранены с обеих сторон. Дифференцировки запахов объективно оценить неможливо.ИИ пара. Оптические среды прозрачны. Глазное дно ДЗН розового цвета, кругловатой формы, между четки. Артерии и вены расширены извилистые. Наблюдаются застойные явления дисков зрительных нервив.ИИИ,IV, VI пары. Зрачки кругловатой формы, умеренно сужены, s = d. Реакция зрачков на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Глазные щели обычной ширины. Движения глазных яблок в полном объеме, наблюдается горизонтальный нистагм. Определяется симптом «солнца что садится», симптом Грефе — положительный. V пара. Чувствительность на лице сохранена. В точках выходаветвей тройничного нерва болезненности не отмечено. Конюктивальний и кореальний рефлексы сохранены. Нижняя челюсть подвижная, напряжение жевательных мышц добре.VII пара. Кожные складки лба, ширина глазных щелей, носогубные складки — симметричные. Мимические мышцы подвижные. Слезо-, слюноотделение не зминени.VIIИ пара. Различает шепотную язык с расстоянии 5м. Ребенок самостоятельноне стоит и не ходит, то есть имеются нарушения ривноваги.IX, X пары. Состояние глотания и фонации не нарушено. Мягкое небо подвижное. Глоточный рефлекс не изменен. Чувство вкуса на задней трети языка збережене.XI пара. Повороты головы в сторону и забрасывание ее до сзади, поднятие и отведение плечевого пояса, поднимание выше горизонтального уровня- Можливе.XII пара. Атрофий и фибриллярных подергиваний языка не обнаружено. Дизартрия видсутня.Рухова и чувствительная сфера: Движения туловища и конечностей в полном объеме, мышечных тонус удовлетворительный, сила мышц — 5 баллов. Наблюдается нарушение координации движений. Тактильная, температурная, болевая чувствительность на симметричных участках кожи одинаково выражена. Поверхностныерефлексы (верхний, средний, нижний брюшные, кремастерный, пидошвений, роговичный, конюктивальний) и глубокие рефлексы (бицепс-рефлекс, трицепс-рефлекс, коленный, Ахилл, Карпо-радиальный) живые, выраженные, симметричные. В вегетативном статусе отмечается физиологическое преобладание симпатического влияния нервной системы (умеренная влажность кожных покровов,белый дермографизм, умеренно суженные зрачки, пульс с тенденцией к тахикардии, несколько снижена температура кистей) Данные лабораторных дослидженьЗагальний анализ крови 5.10 Общий анализ мочи 5.10 Эр: 4,3 1012/лНb: 120 г / ЛЛ: 6 109 / л Б-0 Е −2 Н: ю-0 П-4 С-28 М-11 Л-54Тр: 210 103/лШОЕ: 6 мм / год Количество: 120 млКолир: желтый,прозораРеакция: кислаГустина: 1017Билок:-Сахар: — Ацетон:-Цилиндры:-Эпителий: 2-3 в п / з Предварительный диагнозВходячы по жалобам: родители ребенка жалуются на быстрое увеличение размеров головы у ребенка, отставание в физическом развитии — ребенок стоит только с поддержкой, самостоятельно не ходит. Также отмечается повышенная возбудимость и дратливисть.Виходячыанамнеза данного заболевания: Ребенок в возрасте 1 мес переболела менингоэнцефалит, приведшего к развитию пост воспалительной гидроцефалии. Консервативная терапия оказалась неэффективной. В декабре 1999 года ребенку проведена правосторонняя вентрикулоперитонеостомия. Но в дальнейшем окружность головы снова начало увеличиваться сначала медленно, но затем стремительноопережая возрастные нормы. Ухудшилось общее состояние ребенка — ребенок отстает в физическом и нервно-психическом развитии, стала более беспокойной и дратливою.Виходячы из данных объективного исследования: Общее состояние ребенка средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена ??гидроцефальным синдромом. Ребенок лежит или сидит в постели, самостоятельно не стоит(Стоит только с поддержкой) и не ходит. Сознание ясное. Ребенок неадекватно реагирует на осмотр — проявляется очень значительная раздражительность, долго не успокаивается на руках у матери. Окружность головы = 59 см. Кожные покровы розового цвета, чистые. Видимые слизистые оболочки розовые чистые без налета. Визуально председатель имеет непропорционально большие размеры по отношениюк туловищу, мозговой череп значительно преобладает над лицевым черепом, лобная кость будто «нависает» над относительно небольшим скелетом лица, кожа на голове истончена, гипотрофичных, венозная сетка расширена. Черепные швы расширены — сагиттальной шов до 0,5 см. Переднее тимячко размером 6×6,5 см напряженное, взрывается над поверхностью кожи, не пульсирует. Заднее тимячкоразмером 1×1,5 см напряженное, взрывается над поверхностью кожи, не пульсуе.Виходячы из данных специального неврологического исследования: наличие общемозговой симптоматики, нарушения функции черепных нервов III, IV, VI пары: наблюдается горизонтальный нистагм. Определяется симптом «солнца что садится», симптом Грефе — положительный. Можно поставить предварительныйдиагноз — приобретенная хроническая прогрессирующая гидроцефалия., несостоятельность ликворошунтирующих системы после предварительной вентрикулоперитонеостомии. Для подтверждения которого нужно провести дифференциальную диагностику с: Данные дополнительных инструментальных методов обстеженняНейроенцефалографія: 7.10.00Розширени III, IV, и боковые желудочки. V и желудочек округлой формыдиаметром 23 мм, ширина III желудочка — 23 мм, Глубина боковых желудочков = 99 мм (S = D). Ширина в области тел = 84 мм S = D. Компьютерная томография 4.10.00VИ желудочек гидроцефальный, III, боковой желудочки резко расширены. В правом боковом желудочке определяется тень ликворошунтирующих системи.Рентгенография: 6.10.00На рентгенограмме черепа в прямой и боковойпроекциях в затылочно-теменной области справа определяется просветление с четкими контурами (1,2×3 см) — фрезьовий отверстие. Тень ликворошунтирующих системы определяется на фоне затылочной и теменной кистки.Диференцийна диагностикаДоцильно провести дифференциальную диагностику гидроцефалии с рахитом: в данном случае диагноз рахит можно исключить, так как нетхарактерных для рахита изменения со стороны костной системы — рахитические чьотки и рахитические браслеты, гарисонова борозда, со слов матери ребенок с рождения получал полный курс профилактики рахиту.Щодо проведения дифференциальной диагностики с опухолями головного мозга: то совместными с гидроцефалией симптомами являются обще мозговые симптомы, но проведены дополнительныеинструментальные и лабораторные методы исследования не дают основания поставить диагноз опухоли головного мозку.Але главным моментом в дифференциальной диагностике является бесспорно тот факт, что в анамнезе у ребенка имела место поствоспалительные гидроцефалия и установлена ??ликворошунтирующих система. Данные объективного исследования, анамнеза заболевания (постепенное ухудшениеобщего состояния ребенка) дает четкие основания несомненно установить диагноз гидроцефалия.Клиничний диагнозВиходячы из жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного обследования и данных дополнительных инструментальных методов исследования, а также проведенной дифференциальной диагностики можно установить клинический диагноз: Приобретенная хроническая прогрессирующаягидроцефалия., несостоятельность ликворошунтирующих системы после предварительной вентрикулоперитонеостомії.ЛікуванняДитині показано оперативное ликування.Обгрунтування оперативного вмешательства: Входя по жалобам: родители ребенка жалуются на быстрое увеличение размеров головы у ребенка, отставание в физическом развитии — ребенок стоит только с поддержкой, самостоятельноне ходит. Также отмечается повышенная возбудимость и раздражительность. Исходя из анамнеза данного заболевания: ребенок в возрасте 1 мес переболела менингоэнцефалит, приведшего к развитию пост воспалительной гидроцефалии. Консервативная терапия оказалась неэффективной. В декабре 1999 года ребенку проведена правосторонняя вентрикулоперитонеостомия. Но в дальнейшемокружность головы снова начало увеличиваться сначала медленно, но затем стремительно опережая возрастные нормы. Ухудшилось общее состояние ребенка — ребенок отстает в физическом и нервно-психическом развитии, стала более беспокойной и раздражающий. Исходя из данных объективного исследования: Общее состояние ребенка средней тяжести, тяжесть состояния обусловленагидроцефальным синдромом. Ребенок лежит или сидит в постели, самостоятельно не стоит (стоит только с поддержкой) и не ходит. Сознание ясное. Ребенок неадекватно реагирует на осмотр — проявляется очень значительная раздражительность, долго не успокаивается на руках у матери. Окружность головы = 59 см. Визуально председатель имеет непропорционально большие размеры по отношению к туловищу,мозговой череп значительно преобладает над лицевым черепом, лобная кость будто «нависает» над относительно небольшим скелетом лица, кожа на голове истончена, гипотрофичных, венозная сетка расширена. Черепные швы расширены — сагиттальной шов до 0,5 см. Переднее тимячко размером 6×6,5 см напряженное, взрывается над поверхностью кожи, не пульсирует. Заднее тимячко размером1×1,5 см напряженное, взрывается над поверхностью кожи, не пульсирует. Исходя из данных специального неврологического исследования: наличие общемозговой симптоматики, нарушения функции черепных нервов III, IV, VI пары: наблюдается горизонтальный нистагм. Определяется симптом «солнца что садится», симптом Грефе — положительный. Исходя из данных дополнительныхслева и удаление ликворошунтирующих системы, которая использовалась ранее. Дата операции — 15.10.00Операция проводится под комбинированной — инкубационный и внутривенной анестезией. Дугообразный разрез мягких тканей слева в затылочно — теменной области. Наложение фрезьових отверстий. Ликворошунтирующих система проведена подкожно по боковой поверхности шеи,передней и боковой поверхности грудной и брюшной полости. Вентрикулярных концом ликворошунтирующих системы шунтировано задний рог левого бокового желудочка, по системе поступает чистый прозрачный ликвор. Дистальный конец ликворошунтирующих системы проведенный в брюшную полость. Удалена ликворошунтирующих система слева, которая использовалась ранише.Писляоперацийнелечение и прогнозЗ целью постоянного динамического контроля за состоянием ребенка показано лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.Постильний режим, кормление начинать с питья по назогастрального зонда начиная с 2-х суток после операции.Катетеризация периферической вены. Инфузионная терапия — 80-100% физ. потребности — растворами 5% раствор глюкозы,0,9% раствор натрия хлорида. Коррекция электролитов 25% раствором магния сульфата, 10% раствором кальция хлорида, 5% раствором калия хлорида. Симптоматическая терапия — антигистаминные препараты (Супрастин 0,2 мл в / в каждые 6 ч), витаминотерапия (вит С 5% в / в), обезболивание — в первые сутки после операции — морфина гидрохлорида 1% 0,2 мл в / м через 4 часа, в2-е сутки — морфина гидрохлорида 1% 0,2 мл в / м через 6 часов, с 3 по 6 сутки — Кеторол 3% 0,3 мл в / м каждые 6 годин.Антибиотико терапия: Тиен 125 мг в / в через 8 час., Метрогил — 15 мл в / в через 8 год.Обробка асептическими растворами и перевязування операционной раны щоденно.Прогноз для жизни и здоровья относительно благоприятный, но функциональный срок работыликворошунтирующих системы колеблется от 1 до 5-8 лет в зависимости от производителя, поэтому полное излечение не наступит, но прогнозируется регрессирования патологических симптомов, связанных с гидроцефальным синдромом.Щоденники16.10.00 Первые сутки после операции. Состояние ребенка тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена ??тяжестью операции. Температура тела = 38,0 С,ЧСС = 124, ЧД = 24. Кожные покровы бледно-розовые чистые. Тоны сердца громкие, патологических шумов не выслушивается, В легких дыхание жесткое равномерное над обеими легочными полями. Диурез в норме. Состояние операционной раны удовлетворительное. Продолжается предназначено ликування.17.10.00 Состояние ребенка средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена ??тяжестью операции. Температуратела = 37,2 С, ЧСС = 120, ЧД = 26. Кожные покровы бледно-розовые чистые. Тоны сердца громкие, патологических шумов не выслушивается, В легких дыхание жесткое равномерное над обеими легочными полями. Диурез в норме. Состояние операционной раны удовлетворительное. Продолжается предназначено ликування.20.10.00 Состояние ребенка средней тяжести. Температура тела = 36,9 С, ЧСС = 120,ЧД = 26. Кожные покровы бледно-розовые чистые. Тоны сердца громкие, патологических шумов не выслушивается, В легких дыхание везикулярное равномерное над обеими легочными полями. Диурез в норме. Состояние операционной раны удовлетворительное. Ребенок переводится из отделения интенсивной терапии в клинике детской нейрохірургії.ЕпікризПоліон Альберт Андреевич, 1 год 1 мес.Поступил в клинику 28.09.00 с жалобами: родители ребенка жалуются на быстрое увеличение размеров головы у ребенка, отставание в физическом развитии — ребенок стоит только с поддержкой, самостоятельно не ходит. Также отмечается повышенная возбудимость и раздражительность. Ребенок в возрасте 1 мес переболела менингоэнцефалит, приведшего к развитию пост воспалительнойгидроцефалии. В декабре 1999 года ребенку проведена правосторонняя вентрикулоперитонеостомия. Которая имела положительные результаты: улучшение общего состояния ребенка, в течении 3 месяцев не происходило увеличение размеров головы. Но в дальнейшем окружность головы снова начало увеличиваться сначала медленно, но затем стремительно опережая возрастные нормы. Ухудшилосьобщее состояние ребенка — ребенок отстает в физическом и нервно-психическом развитии, стала более беспокойной и раздражающий. Общее состояние ребенка средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена ??гидроцефальным синдромом. Ребенок лежит или сидит в постели, самостоятельно не стоит (стоит только с поддержкой) и не ходит. Сознание ясное. Ребенок неадекватно реагируетна осмотр — проявляется очень значительная раздражительность, долго не успокаивается на руках у матери. Окружность головы = 59 см. Визуально председатель имеет непропорционально большие размеры по отношению к туловищу, мозговой череп значительно преобладает над лицевым черепом, лобная кость будто «нависает» над относительно небольшим скелетом лица, кожа на голове истончена, гипотрофичных,венозная сетка расширена. Черепные швы расширены — сагиттальной шов до 0,5 см. Переднее тимячко размером 6×6,5 см напряженное, взрывается над поверхностью кожи, не пульсирует. Заднее тимячко размером 1×1,5 см напряженное, взрывается над поверхностью кожи, не пульсирует. Имеющаяся общемозговая симптоматика, нарушения функции черепных нервов III, IV, VI пары: наблюдаетсягоризонтальный нистагм. Определяется симптом «солнца что садится», симптом Грефе — положительный. Исходя из жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного обследования и данных дополнительных инструментальных методов исследования, а также проведенной дифференциальной диагностики можно установить клинический диагноз: приобретенная хроническая прогрессирующая гидроцефалия.,несостоятельности ликворошунтирующих системы после предварительной вентрикулоперитонеостомии. 15.10.00 проведена операция — Вентрикулоперитонеостомия слева и удаление ликворошунтирующих системы, которая использовалась ранее. После операции и проведенного послеоперационного лечения состояние ребенка удовлетворительное.

Страница: [1]

версия для печати