На сайте 100500 рефератов в 150 категориях	Искать реферат
Рефераты на 5 с плюсом С нашим сайтом написать реферат проще простого

Кесарево сечение

Категория: Медицина, БЖД

версия для печати

Страница: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

В.М. Беседш, Л.П. Матлашевский, О.М. Жемель и сшв., 1998; P. Kirkiren, 1989; Fanner RM., Kirschbaum Th., Potter D., et al., 1991; SRH Soliman, RF Burrows, 1993; E. Tadesse, M. Adane, M. Abiyou, 1996.).

Частым, и рртннм огттожннит По данным различных авторов, частота

возникновения этой патологии колеблется от 16 до 63% (48%) среди всехбеременных, имевших КС в анамнезе (Стрижаков А.Н., Пасынков М.А., 1989; М. А. Пасынуов, 1989; Л. В. Тимошенко, А. М. Рыбалко, Ю. П. Вдовиченко, 1991; Л. В. Тимошенко, Т. Г. Романенко, 1993). Этим

данным противоречат результаты исследований д ^ а ^ х авторов, в своих работах показали, что частота расхождения шва по рубцы колеблется от 0,2 до 3,5% (FukudaM, Shimizu Т, lhara Y, et al. , 1991; Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ e al., 1991; Farmer RM., Kirschbaum Th., Potter D., et al., 1991;

Horowitz BJ, Edelstein SW, Lippman L, 1981; Saldana LR, Schulman H, Reuss L, 1979).

В связи с опасностью возникновения неполноценности рубца на матке и крайней степени ее проявления-расторжении матки по рубке,что в ряде случаев не обнаруживается никакими симптомами, многие акушеры еще до начала родовой деятельности в срок 37-38 нед начинают плановое КС, что в свою очередь приводит к росту частоты повторных операции КС (В. В. Абрамченко, 1985; Л.С. Мареева, И. И. Левашова, Д. Б. Мильман, 1989; В. И. Краснопольский, 1987; Э. Айламазян и соавт., 1988; Л. В. Тимошенко,С.О. Авраменко, Л.М. Пютрович и сшв., 1998; Б.М. венцковский, 1998; Р.Н. Shiono et al., 1987).

По данным отечественных и зарубежных авторов от 28 до 93% пациентов с рубцом на матке после КС при следующей беременности родоразрешаются путем повторной операции кесарева сечения (Л. В. Тимошенко, А. М. Рыбалко, Ю. П. Вдовиченко, 1991; Л. С. Мареева, И.И.Левашова, Д. Б. Мильман, 1989; P. Kirkiren, 1989; Soliman SRH, Burrows, 1993;

Tedesse E, Adane M, Abiyou M, 1996). Столь высокая частота повторного оперативного родоразрешения во многом обусловлена ??отсутствием четких клинических и прогностических критериев диагностики способность рубца на матке, что мешает выработать правильную тактику родоразрешения.По данным Л.С. Мареевой, И.И. Левашой, А. П. Мельникова и соавт., (1993), Н.В. Стрижовой, А. Н. Дюгеева, А.А. Ибрагимова, (1989) в 35% случаев диагноз несостоятельности рубца на матке не подтверждался во время оперативного родоразрешения. По данным авторов только 1 / 3 диагноза «несостаятельносты рубца на матке» была подтверждена при операци,2/3-рубци на матке были без изменений (Finley BE and Gibbs CE, 1986).

Совершенствование методов диагностики является одним из резервов снижения частоты повторных операции КС.

/ Полноценность рубца на матке при данной беременности во многом

определяется в зависимости от показаний к первой операции, в плановом или

экстренном порядкеона была проведена. Интра-и после операционные осложнения первого КС (кровотечение, образование гематом, эндометрит, лихорадочное состояние, повторное заживления швов на передней брюшной стенке) ухудшает прогноз способность рубца и является противопоказанием для самопроизвольных родов. Важное значение имеет методика операции и ушивание раны. По практически единодушному заключениюспециалистов, риск разрыва матки по рубке очень высокий после корпорального КС. (А.А.

Афанасьев, В. П. Козаченко, 1979; А. Б. Погорелова, 1989).

К данным Helperin ME, I) 4oore DC HHannahWJ (1989) риск расторжении матки г1ослеУкласс ^ ческов6 КС составляет / глаз / ю 2% при беременнрст ^ и увеличивается в родах. По данным техже авторов инаименьшая степеньриска несостоятельности рубца на атке/опредзд1ятся ’приКС в’ нижнем маточном сегменте, составляет примерно Ор% / Особое внимание, по мнению Helperin ME, Moore DC и Hannah WJ (1989) заслуживает КС при недоношенной беременности. 10-12% КС в настоящее время производится именно при преждевременных родах. При этом существует комплекс факторов, таких, не вполне сформирован нижнийматочный сегмент, неправильное положение плода (поперечное, тазовое), что определяет необходимость вертикального сечения в нижнем маточном сегменте. При этом вертикальный разрез всегда продолжен на верхний сегмент. По этому, по мнению этих авторов КС при недоношенной беременности вертикальным сечением следует приравнивать к классическому КС (В. Я. Голота, 1998;Л. Б. Маркин, А. В. Шахова, Г.Я. Кунинец, 1998; ME Helperin, DC Moore, WJ Hannah, 1989). Такое мнение разделяют и другие исследователи. Так, Lonky NM, Worthen N, Ross MG, (1989); Farmer RM., Kirschbaum Th., Potter D., et al., (1991) считают, что вертикальное сечение в нижнем маточном сегменте, который применяется также при поперечном положений доношенногоплода и при предлежаний плаценты, дает большую возможность расхождения шва при последующей беременности и родов, чем поперечное сечение в нижнем маточном сегменте.

Для формирования полноценного рубца после КС важен промежуток времени с момента КС до такой беременности (Л. С. Персианинов, 1952; А. К. Соколов, 1964; Стрижаков А.Н., Пасынков М.А., 1989). Опртимальнымсчитается интервал 2-Согласие. Но есть и другое мнение. В.И. Алипов и соавт. (1988) подтверждают, что интервал между предыдущей операцией на матке и последующих родах не важно для производства повторного КС. Аналогичного мнения А.А. Афанасьев (1986). Аборты, сделанные в этот интервал времени, резко ухудшают прогноз полноценности рубца после КС при следующей,желаемой беременности. В частности, риск несостоятельности рубца на матке увеличивается в 1,3 раза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты — в 2,3 раза, значительно увеличивается риск перинатальных потерь (А. Н. Стрижаков, М. А. Пасынков, 1989; В.И. Грищенко, В. В. Лазуренко, 1998).

В прогнозе будущих родов большое значение имеет объективная оценкарубца еще до наступления беременности. Из всех существующих методов весьма ценным является визуальная оценка с помощью гистероскопии, что рекомендовано проводить через год после КС и может быть использована для определения термина, когда возможно наступление следующей беременности, и прогнозирования течения родов. В тех случаях, когда при гистероскопии определяется полная мускуляризациярубца, следующие роды при отсутствии других показаний к кесареву сечению можно проводить консервативно. При выявлении небольшого числа элементов соединительной ткани в области перешейка матки ведения родов при последующей беременности можно начать через естественные родовые пути с тщательным кардиомониторным контролем. При малейшем отклонении от нормальноготечения родов следует расширить показания к кесареву сечению. У женщин с рубцом на матке в виде соединительнотканного тяжа следующая беременность должна быть закончена плановоым кесарева сечением в 38-39 нед

(Л. С. Мареева, И. И. Левашова, Д. Б. Мильман, 1989; Б. М. Венцковский, 1998).

Следует подчеркнуть, что наиболее информативным неинвазивнымметодом диагностики, не имеет противопоказаний, является ультразвуковое сканирование с допплерометрии, успешно используется для диагностики гнойно-септических осложнений после операции КС и может быть прогностическим фактом для такой беременности (А. И. Ищенко, М.А. Белоусов, 1990; С . Н. Буянова, Н. А. Щукина, Л. И. Титченко и др.., 1997). В комплекс неблагоприятныхдиагностических признаков для прогнозирования несостоятельности рубца на матке после КС относятся: степень субинволюции матки, характеризующееся отставанием темпов обратного развития в динамику, увеличение и расширение полости матки более чем на 1см; наличие в полости матки различных по размеру и эхогенности включении (внутриполостная жидкость, гной ),наличие «ниша» глубиной более, чем 0,5 см, наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого и не прерывистого контура) толщиной более 0,4-0,5 см, отражающие наложения фибрина; локальное изменение структуры миометрия в виде участков пониженной эхогенности и нечетком контура в области швов (зона инфильтрации размером неменее 2,5 +1,5 см. Локальное расстройства кровообращения в области рубца в виде: снижение объемного кровотока, повышение индекса сосудистой резистентности: отсутствие диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о резком нарушение кровоснабжения тканей, что приводит к ее очаговом некроза (С. Н. Буянова,
< br> Н. А. Щукина, Л. И. Титьченко и др.., 1997).

Внедрениев клиническую практику эхографического критериев диагностики характера и объема патологических изменений в полости матки, в миометиы и в области послеоперационного рубца у рожениц после операции КС позволит более точно прогнозировать акушерскую судьбу пациентов при следующей беременности.

Большое значение в определении способность рубца на матке после предыдущегоКС должен течение данной беременности и объективный статус при осмотре и пальпации рубца. Ценным косвенным индикатором состояния рубца на матке является оценка биологической готовности организма к РООД по степени зрелости шейки матки, оцениваемой традиционным

методом (Погорелова А. Б., 1989).

Лол

прогрессирующая внутриутробнаягипоксия плода есть что манифестирует (всего ранним) клиническим признаком различия шва или расторжения матки. При отсутствии других объективных причин страдания плода (нефропатия, гипотония, анемия, и т.п.) этот симптом является одним из наиболее достоверных признаков морфо-функциональной неполноценности матки после КС Именно внутриутробный дистресс плода становитсянаиболее частым показанием к абдоминальному родоразрешению и подтверждает несостоятельность рубца во время оперативного вмешательства (Стрижаков А.Н., Пасынков М.А., 1989; Lonky NM, Worthen N, Ross MG, 1989; Farmer RM., Kirschbaum Th., Potter D , et al, 1991).

При КТГ-исследований появление остро возникших длительных децелерациы (который предшествуют возникновениюострой внутриутробной гипоксии плода) должно стать показанием к немедленному хирургическому вмешательству, что является залогом благополучного выхода как для плода, так и для матери. Таким образом, тщательный контроль внутриутробного состояния плода и наблюдения за динамикой родовой деятельности может помочь в ранней диагностике осложнения, развивается.Такие классические признаки расхождения шва по рубцы или расторжения матки, как боль в животе и кровотечение, наблюдаются нечасто, примерно от 3,4% до 7,6% соответственно и они являются не ранними признаками катастрофы, спонтанная прекращения родовой деятельности также может быть ранним признаком несостоятльносты рубца на матке (Lonky NM, Worthen N, Ross MG, 1989; FarmerRM., Kirschbaum Th., Potter D., et al., 1991).

He затруднен течение послеоперационного периода, заживления кожной раны первичным натяжением, отсутствие пальпаторных изменений в области рубца не всегда является гарантией его полноценности. Контролем эффективности методов диагностики способность рубца в подготовительном периоде к РООД результаты морфологиирубца и миометрия нижнего сегмента, взятые при повторной операции (Погорелова А. Б., 1989).

По мнению А. Б. Погорелова (1989), Л.А. Мареевой, И.И. Левашовой, А.П. Мельникова и соавт (1993) и др.. функциональное состояние шейки матки находится в определенной зависимомти от структурных изменений в миометрии нижнего сегмента, таких, при несостоятельных рубцах в97,8% наблюдается 1-я степень зрелости шейки матки, у 2,2% — вторую ступень. При этом создаваемый витаминр-глюкозо-гормонально-кальциевый фон не влияет на формирование шейки матки, что остается «незрелой». В то время как, состоятельных рубцах на матке в 72,3% наблюдалась 4-я, в 17,6%-3-я ив 10,1%-2-я степень зрелости шейки матки. Т.О. могутрубцы на матке тормозят формирование готовности к РООД, что, видимо, является проявлением

«болезни оперированной матки».

Данные плацентографиы обнаруживает, что при несостоятельных рубцах наиболее характерно расположение плаценты по передней (74 , 8%, из них 18% в области рубца) стенке матки (Погорелова А.Б., 1989).

УЗ-исследование для диагностикистана рубца на матке после предыдущего КС не всегда дает полную информацию о характере изменений в нижнем маточном сегменте. При предварительном вертикальном сечении в нижнем сегменте матки рубцы при следующей беременности не идентифицируется. Что касается поперечного сечения на нижнем маточном сегменте, только одна треть из них визуализируется.По утверждению этих же авторов определения целостности поперечного рубца на нижнем сегменте матки УЗ-исследованием невозможна (Lonky NM, Worthem N, b Ross MD, 1989 (?)). При несостоятельных рубцах толщина миометрия в области нижнего сегмента истончается до 3-4 мм, сочетаемая с деформацией эхоструктуры с появлением неровностей. В то время, как при состоятельныхрубцах на матке эхоструктура ровная, рубцы время вообще не выявляются при сканировании. Толщина миометрия равномерная и превышает 4-5 мм (Погорелова А.Б., 1989).

Страница: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

версия для печати